今年，新醫(yī)改已經走過8年路程，8年里，我們建立了世界上*大的全民醫(yī)保系統(tǒng)，但看病難看病貴并沒真正解決，醫(yī)改走到今天，進入“深水區(qū)”，一些關鍵問題難以取得突破，主要在于部門協(xié)調和利益調整困難，因此總理強調醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥必須聯(lián)動改革�！叭t(yī)聯(lián)動”的核心是醫(yī)保，醫(yī)保牽一發(fā)而動全身。
今年4月18日，國務院批轉國家發(fā)改委關于2017年深化經濟體制改革重點工作意見的通知，其中就包括深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革。而在同一天，人社部官網(wǎng)發(fā)布通知，就建立完善基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄動態(tài)調整機制的6大問題向全社會公開征求意見。
醫(yī)改所涉及很多部門，但往往是衛(wèi)計委和發(fā)改委站在聚光燈下，作為醫(yī)保監(jiān)管部門的人社部卻較少拋頭露面。然而，今年人社部忽然站在了輿論的風口浪尖，第*件大事就是2月21日，人社部對外發(fā)布《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)》，這一次國家醫(yī)保藥品目錄的調整距離上次調整長達8年，可以說是2009年新醫(yī)改啟動以來的第*次調整。
而不到兩個月，人社部又發(fā)布通知，就建立醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調整機制征求意見。在*漫長的等待之后，人社部又進行*極速的自我革命，醫(yī)保藥品目錄調整問題可謂醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的一個標志性事件，意味著在新醫(yī)改中，醫(yī)保部門真正走上前臺。
一份等待八年的目錄
今年2月21日，人社部剛剛印發(fā)2017年版醫(yī)保藥品目錄，這是我國建立醫(yī)保藥品目錄制度以來的第三次調整。
我國**印發(fā)醫(yī)保藥品目錄是2000年，這是中國建立基本醫(yī)療保險制度的重要配套措施。
除了商業(yè)醫(yī)保之外，我國目前有三大基本醫(yī)療保險制度：職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農合。其中*早建立的是職工醫(yī)保，啟動于1999年。
1998年12月14日，國務院頒發(fā)《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，在全國范圍內進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革，主要任務就是從1999年初啟動建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度�！稕Q定》還提出，“制定國家基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、診療服務設施標準及相應的管理辦法”。
1999年5月12日，勞動和社會保障部等7部委發(fā)布《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕15號)，提出醫(yī)保藥品目錄的納入條件、范圍、原則等，目錄中西藥和中成藥在《國家基本藥物》的基礎上遴選，進行甲乙分類管理。
2000年5月25日，勞動和社會保障部發(fā)布關于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險藥品目錄的通知，我國第*版醫(yī)保藥品目錄從此誕生。
雖然勞社部發(fā)〔1999〕15號文件規(guī)定，醫(yī)保藥品目錄原則上每兩年調整一次，各省、自治區(qū)、直轄市《藥品目錄》進行相應調整，新藥增補工作每年進行一次，各地不得自行進行新藥增補，但是醫(yī)保藥品目的第*次調整就沒有遵守這個規(guī)定。
2003年整一個春季，一種“非典型肺炎”( SARS)的病毒攪亂了一個中國，全國衛(wèi)生系統(tǒng)所有的工作都聚焦在了抗擊非典上。
2003年4月國務院頒布了《工傷保險條例》(國務院令第375號)，其中第二十九條規(guī)定：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準，由國務院勞動保障行政部門會同國務院衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門等部門制定。
依據(jù)以上條例，2004年勞動和社會保障部同時發(fā)布《基本醫(yī)療保險藥品目錄》和《工傷保險藥品目錄》，對醫(yī)保藥品目錄進行了第*次調整。
按照兩年一調的“原則”， 2004年版醫(yī)保藥品目錄應該在2006年進行調整，但在2006年，中國醫(yī)藥界又發(fā)生了一件大事情。
2006年12月28日，已經卸任一年零六個月的原國家食品藥品監(jiān)督管理局局長鄭筱萸，因涉嫌收受賄賂被“雙規(guī)“。一同“落馬”的還包括國家藥監(jiān)局原醫(yī)療器械司司長郝和平、國家藥監(jiān)局原藥品注冊司司長曹文莊、藥品注冊司化學藥品處處長盧愛英、國家藥典委員會常務副秘書長王國榮等人。
與此同時，市場上“齊二藥”、“奧美定”、“欣弗”等重大醫(yī)療事件接踵發(fā)生，藥品審批、注冊及醫(yī)療器械等環(huán)節(jié)的諸多問題隨之顯山露水。醫(yī)藥市場一片荒蕪，雜草叢生，即便當時的牽頭部門想要按時對醫(yī)保目錄進行調整，也已經沒有條件了，必須先對藥品市場進行清理。
2007年，隨著鄭筱萸的落馬及藥監(jiān)局一系列改革的推出，原本從衛(wèi)生部藥政局分出，與原國家醫(yī)藥管理總局合并成立的藥監(jiān)局，再次回歸衛(wèi)生部。
2009年3月17日，中央關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見提出，成立國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組，統(tǒng)籌組織實施深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。2009年成為我國新一輪醫(yī)改啟動之年，就在這一年11月30日公布新版醫(yī)保藥品目錄。醫(yī)保藥品目錄第二次調整隔了5年，比第*次調整還要多一年。
2009年醫(yī)保藥品目錄出臺之后，還未等到下一個2年的調整時間，中國醫(yī)藥界再次被震驚，調整的節(jié)奏和步伐也再次被打亂。
鄭筱萸的“前車之覆”并沒有成為“后車之鑒”，國家藥監(jiān)局2010年再次爆發(fā)腐敗窩案。藥品注冊司生物制品處調研員衛(wèi)良被雙規(guī)后，藥品認證管理中心孔繁忠，中國藥品生物制品檢定所祁自柏、白堅石、陳繼廷等5人也先后被雙規(guī)、批捕，1人被停職在家靜等審查結果。當時的業(yè)內人士將此喻為鄭筱萸之后第二次地震。
藥監(jiān)局在第二次地震之后，經歷了2年多的重新梳理，又迎來了新一輪改革。2013年，國務院將組建的國家食品藥品監(jiān)督管理總局，原先受衛(wèi)生部管理的藥監(jiān)局再度獨立出來，與質檢總局和工商總局分別參與食品監(jiān)管整合，組成正部級單位，并擁有行政立法權。
醫(yī)保藥品目錄調整涉及醫(yī)藥方面，藥監(jiān)局充當了重要角色，經歷兩次地震后，機構和人事調整基本完成。自從2009年之后，人社部針對醫(yī)保的政策主要集中于支付體系改革，其中涉及到藥品定價問題。一般來說，醫(yī)保藥品目錄出臺之后，發(fā)改委價格司會相應出臺一個價格目錄。就在業(yè)內認為醫(yī)保目錄將在2014年調整之時，發(fā)改委價格司腐敗窩案就在這個時間節(jié)點曝光出來。
2014年，發(fā)改委價格司司長劉振秋、兩位副司長周望軍和李才華、原司長曹長慶、副巡視員郭劍英被查。這5名落馬的司級官員，均直接或間接管過藥品價格。在曹長慶、劉振秋、周望軍、郭劍英等人主管中國藥品價格期間，藥價虛高、回扣泛濫、藥品價格離奇離譜成為全社會*為深惡痛絕的問題。
與此同時，國務院發(fā)布2015年深化醫(yī)改的重點任務中要求，9月底前由人社部和國家衛(wèi)生計生委牽頭完成制訂藥品醫(yī)保支付標準管理辦法。2015年下半年，原主管醫(yī)療保險的副部長胡曉義退休，醫(yī)療保險司由新上任的副部長游鈞主管，醫(yī)療保險司司長姚宏正式退休，原副司長陳金甫已正式就任司長。
在藥監(jiān)局窩案、發(fā)改委價格司窩案、人社部人事調整等重要事項相繼完成后，新一輪醫(yī)保藥品目錄調整水到渠成。2016年8月底正式啟動新版目錄制定工作，2017年2月21日，人社部對外發(fā)布了《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)》，完成了*近一次調整。
2017年版醫(yī)保藥品目錄公布較之2009版醫(yī)保藥品目錄，相隔了八年之久，創(chuàng)醫(yī)保藥品目錄調整間隔時間*長的記錄。
據(jù)今年3月28日國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組簡報(第193期)，“完成國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整”成為深化醫(yī)改革工作成果之一。
醫(yī)保從醫(yī)改幕后走向前臺
從“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三醫(yī)格局來看，從2000年以來，我國醫(yī)藥行業(yè)迅速發(fā)展，醫(yī)�；鸬案庠絹碓酱�，而我們的監(jiān)管體制越來越無法滿足人民群眾的需求，推進醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，單兵突進已經無法深入推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。醫(yī)保藥品目錄八年不調整折射了我國醫(yī)改的某種困境。
首先看我國醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展。據(jù)國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)，中國衛(wèi)生總費用從2000年的不足5000億元到2015年總額為40587.7億元，增長超過8倍。2000年到2015年,中國醫(yī)藥工業(yè)總產值從1,834億元增長到25,537.1 億元，增長超過13倍。2015年國內藥品終端市場規(guī)模達到13,829億元，從2010年至2015年的復合增長率為15.41%。
2000年，我國醫(yī)藥制造行業(yè)的銷售利潤率僅為8.65%，此后的數(shù)年間，銷售利潤率一直徘徊在8%-10%之間，在2006年滑落到近十年的低點。經過四年的規(guī)范化發(fā)展，尤其是2007年之后新醫(yī)改的醞釀實施，醫(yī)藥制造行業(yè)的利潤水平穩(wěn)步提高。2008年至2015年，我國醫(yī)藥制造行業(yè)整體利潤總額分別為841億元、1,056億元、1,400億元、1,688億元、1,976億元、2,181億元、2,442億元和2,627.3 億元，年均復合增長率將近20%。
據(jù)參與制度設計的相關人士回憶，當時由于醫(yī)藥技術落后，制藥業(yè)也不是那么關注目錄，所以將調整時間確定在2年，但后來恰逢制藥業(yè)的黃金時代，形成了巨大的利益鏈條，目錄調整遭遇到的阻力越來越大，再加上其他種種原因，才導致醫(yī)保藥品目錄調整難以按照*初設想進行。
隨著中國醫(yī)療健康市場需求不斷增長，醫(yī)保藥品目錄涉及的利益已經從*初的千億市場猛增到上萬億元的規(guī)模。從表面上看，醫(yī)保藥品目錄每逢調整之時，都會遭遇多事之秋，反過來打亂調整的節(jié)奏和進度，調整的周期越拉越長。其實，背后的邏輯是利益越大，參與方越多，改革的阻力越大。
其次看我國醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展。從1999年開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度，2003年啟動新農合制度，2007年中央又開始建立主要針對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的居民醫(yī)保。到現(xiàn)在，中國已經建立起全世界*大的全民基本醫(yī)保系統(tǒng)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合參保人數(shù)超過13億，參保覆蓋率穩(wěn)固在95%以上。國際社會保障協(xié)會授予中國政府全球社會保障貢獻獎，是基于中國社會保障的剖面，特別是醫(yī)療保險，實行了95%以上的全民覆蓋。
根據(jù)《2015年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2015年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總收入11193億元，比上年增長15.5%，2015年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結存8114億元(含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金累計結存1546億元)，個人賬戶積累4429億元。
還有一個更新的數(shù)據(jù)，據(jù)人社部醫(yī)療保險司醫(yī)改辦處長王國棟透露，2010年到2015年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，加上新農合，三項醫(yī)保基金收入年均增長20.9%，支出增長21.1%。按照2015年數(shù)據(jù)，三項醫(yī)�；鹗杖胍�(guī)模已經達到14480億，三項醫(yī)�；鹬С鲞_到12306個億，這是一個非常大的數(shù)字，占全國衛(wèi)生總費用40.29%，加上30%的政府補助，居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重降至30%以下，為近20年來的*低水平。
目前醫(yī)療機構業(yè)務收入64%來自社保基金，其中社�；鹪谌夅t(yī)院業(yè)務收入中占60.7%，在二級醫(yī)院占67%，一級以下可以達到73%，可以說醫(yī)�；鹨呀洺蔀獒t(yī)院*重要的收入來源，也成為醫(yī)務人員工資的*大來源。
醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥，三醫(yī)格局發(fā)生重大變化，醫(yī)保在其中的地位越來越重要，話語權越來越大。一方面醫(yī)保支付對醫(yī)院改革起著巨大的撬動作用，無論是宏觀層面的總額控費，中觀層面的看病費用支付方式改革，例如DRG、按床日付費等，微觀層面具體的醫(yī)保藥品支付標準，都會對醫(yī)生和患者的用藥行為起著指揮棒的作用;另一方面醫(yī)保目錄對醫(yī)藥發(fā)展起著巨大的撬動作用，通過目錄的調整支持新藥創(chuàng)新，對普藥、兒童藥、有效藥的生產起杠杠作用，通過和藥品企業(yè)的談判降低高價創(chuàng)新藥品的價格。
盡管醫(yī)保在三醫(yī)格局中起到牽一發(fā)而動全身的作用，但從組織行為學的角度，醫(yī)�；鸸芾矸�(涉及部門不僅僅是人社部，也包括財政部)卻**具有較大的惰性，把自己僅僅作為基金的被動管理者，首要考慮的是醫(yī)�；鸬陌踩院涂沙掷m(xù)性發(fā)展問題，不能因為過高的待遇或者說醫(yī)保福利讓醫(yī)�；鸨辣P，總額控費成為*核心的目標。具體到醫(yī)保藥品目錄制度上面，往往多一事不如少一事，對于醫(yī)保目錄調整沒有藥品企業(yè)、醫(yī)院和患者那么迫切。
在醫(yī)改的責任認同上，人社部也不像發(fā)改委和衛(wèi)計委那樣，成為輿論關注的焦點。人社部和衛(wèi)計委等部門對醫(yī)改的理解、立場和態(tài)度都是不一樣的。
2006年6月，國務院成立以國家發(fā)改委、原衛(wèi)生部牽頭，財政部、人社部等14個部門(后增加至16部門)參加的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部級協(xié)調工作小組，研究提出深化醫(yī)改的總體思路和政策措施，時任國家發(fā)改委主任馬凱和衛(wèi)生部部長高強出任“雙組長”，醫(yī)改的重任落在發(fā)改委和衛(wèi)生部。
2010年7月，發(fā)改委官網(wǎng)透露，中央編辦批復國務院醫(yī)改辦公室的機構設置，明確了編制，專職負責醫(yī)改工作，國務院醫(yī)改辦設在發(fā)改委。
2013年6月，國務院公布衛(wèi)計委“三定”方案，明確將原先由發(fā)改委承擔的國務院醫(yī)改辦的職責，劃入衛(wèi)計委。同時，衛(wèi)計委增設體制改革司承接國務院醫(yī)改辦具體工作。
2014年4月，財新網(wǎng)發(fā)表“國務院醫(yī)改辦已基本確定重返發(fā)改委”消息，稱衛(wèi)計委一位副司長認為：“衛(wèi)計委級別比較低，不能統(tǒng)籌人社部和財政部等相關利益部門，而且衛(wèi)計委是醫(yī)改對象，自己革自己的命是不現(xiàn)實的�！苯荒陙恚t(yī)改停滯不前，醫(yī)改辦重回發(fā)改委已無懸念。
但后來，醫(yī)改辦重返發(fā)改委并沒有成為現(xiàn)實。北京大學政府管理學院教授顧昕表示，醫(yī)改辦不應放在利益相關部門，特別是衛(wèi)計委、人社部和發(fā)改委�！靶l(wèi)計委負責公立醫(yī)院，人社部負責醫(yī)療保險，發(fā)改委負責藥品和醫(yī)療服務定價，這三個部門都應該是醫(yī)改對象�！�
無論爭論結果如何，在醫(yī)改聚光燈下，衛(wèi)計委和發(fā)改委始終是關注的焦點，負責醫(yī)保的人社部相對比較“低調”。
2015年4月29日，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作電視電話會議在北京召開，總理作出重要批示，指出要堅持醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動”，用改革的辦法在破除以藥養(yǎng)醫(yī)、完善醫(yī)保支付制度、發(fā)展社會辦醫(yī)、開展分級診療等方面邁出更大步伐。
2016年11月，中辦、國辦轉發(fā)了《國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經驗的若干意見》，提出建立強有力的領導體制和醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動工作機制，為深化醫(yī)改提供組織保障，其中“三醫(yī)”聯(lián)動工作機制的建立被擺在了首要位置。
今年，國務院將“三醫(yī)聯(lián)動”列為深化經濟體制改革的重點工作之一，說明在新一輪醫(yī)改中，人社部也要像衛(wèi)計委、發(fā)改委一樣承擔重要責任，而不是被動的支付方。
在2017年版醫(yī)保藥品目錄公布不到兩個月，人社部又向*新的醫(yī)保藥品目錄發(fā)動一場“自我革命”，要建立動態(tài)調整機制，這意味著醫(yī)保藥品目錄八年不變將成為過去式。
4月18日，人社部官網(wǎng)發(fā)布《關于公開征求建立完善基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄動態(tài)調整機制有關意見建議的通知》，就醫(yī)保藥品目錄6大問題向全社會公開征求意見，有關意見建議在今年5月30日前發(fā)送至dmimohrss@163.com。
醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調整機制改革，以及正在進行的醫(yī)保支付改革，將成為“三醫(yī)聯(lián)動”的一個標志性事件，而人社部或許走上醫(yī)改的前臺，成為制定醫(yī)改政策的關鍵性部門。
十三五醫(yī)改規(guī)劃表示，要以“以自我革命的精神推進改革”， 醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調整機制的建立或許會讓2017年版醫(yī)保藥品目錄成為***短命的目錄，因為動態(tài)調整將取代現(xiàn)在的漫長調整機制，但也有可能讓2017年版醫(yī)保藥品目錄成為***長命的目錄，因為2017年版醫(yī)保藥品目錄可能會作為今后動態(tài)調整機制的一個基點，藥品進進出出它都是一個參照物。
附：醫(yī)保藥品目錄6大問題
一、動態(tài)調整醫(yī)保藥品目錄時如何平衡兼顧臨床需求、支持創(chuàng)新與醫(yī)�；鸪惺苣芰�。
二、醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調整的范圍，新批準的藥品、專利藥、非獨家品種、目錄外已上市品種應分別采取怎樣的辦法和規(guī)則。
三、醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調整中如何實現(xiàn)各方訴求充分表達，如何充分運用藥物經濟學等評價手段，怎樣運用客觀數(shù)據(jù)支持**評審機制。
四、醫(yī)保藥品目錄的談判準入機制怎樣建立，談判結果的有效周期如何確定，如何與支付標準相銜接。
五、如何實現(xiàn)藥品注冊審批、生產流通、臨床應用、醫(yī)保支付等環(huán)節(jié)的有效銜接。
六、如何建立醫(yī)保藥品目錄內藥品的退出機制。
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