醫(yī)保嚴管時代來了！將加強監(jiān)管醫(yī)務人員的診療行為

添加日期：2017年6月29日 閱讀：1787

近日，國辦印發(fā)《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》(以下簡稱《意見》)，對下一步全面推進醫(yī)保支付方式改革做出部署。

《意見》要求，2017年起，進一步加強醫(yī)保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構及醫(yī)療服務，按項目付費占比明顯下降。

《意見》指出，醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿。新一輪醫(yī)改以來，各地積極探索醫(yī)保支付方式改革，在保障參保人員權益、控制醫(yī)保基金不合理支出等方面取得積極成效，但醫(yī)保對醫(yī)療服務供需雙方特別是對供方的引導制約作用尚未得到有效發(fā)揮。為更好地保障參保人員權益、規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用，需要進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革。

《意見》提出，要針對不同醫(yī)療服務特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費;對基層醫(yī)療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費;探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式。要強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療質量雙控制。

《意見》要求各地結合醫(yī)保基金預算管理，完善總額控制，積極探索將點數法與預算管理、按病種付費等結合應用。嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界，重點體現“�；�本”，公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不得納入醫(yī)保支付范圍。通過對符合規(guī)定的轉診住院患者連續(xù)計算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費納入醫(yī)保支付范圍，探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)�？傤~付費等措施，引導基層首診、雙向轉診。建立區(qū)域內醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量宏觀調控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理和醫(yī)學檢查檢驗結果互認，完善公立醫(yī)院績效考核和收入分配機制，規(guī)范和推動醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)。

《意見》強調，要充分認識深化醫(yī)保支付方式改革的重要性，促進醫(yī)療服務行為規(guī)范，調動醫(yī)療機構和醫(yī)務人員主動控制醫(yī)療成本的積極性，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構健康發(fā)展，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展，為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化提供助力。

附本改革的主要內容如下：

(一)實行多元復合式醫(yī)保支付方式。針對不同醫(yī)療服務特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費;對基層醫(yī)療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務。

(二)重點推行按病種付費。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費。逐步將日間手術以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)�；�金病種付費范圍。建立健全談判協(xié)商機制，以既往費用數據和醫(yī)�；�金支付能力為基礎，在保證療效的基礎上科學合理確定中西醫(yī)病種付費標準，引導適宜技術使用，節(jié)約醫(yī)療費用。做好按病種收費、付費政策銜接，合理確定收費、付費標準，由醫(yī)�；�金和個人共同分擔。加快制定醫(yī)療服務項目技術規(guī)范，實現全國范圍內醫(yī)療服務項目名稱和內涵的統(tǒng)一。逐步統(tǒng)一疾病分類編碼(ICD—10)、手術與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術標準，為推行按病種付費打下良好基礎。

(三)開展按疾病診斷相關分組付費試點。探索建立按疾病診斷相關分組付費體系。按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎費率公開，結合實際確定和調整完善各組之間的相對比價關系�？梢约膊≡\斷相關分組技術為支撐進行醫(yī)療機構診療成本與療效測量評價，加強不同醫(yī)療機構同一病種組間的橫向比較，利用評價結果完善醫(yī)保付費機制，促進醫(yī)療機構提升績效、控制費用。加快提升醫(yī)保精細化管理水平，逐步將疾病診斷相關分組用于實際付費并擴大應用范圍。疾病診斷相關分組收費、付費標準包括醫(yī)�；�金和個人付費在內的全部醫(yī)療費用。

(四)完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推行門診統(tǒng)籌按人頭付費，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供優(yōu)質醫(yī)療服務。各統(tǒng)籌地區(qū)要明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務包范圍，保障醫(yī)保目錄內藥品、基本醫(yī)療服務費用和一般診療費的支付。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫(yī)療機構做好健康管理。有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉診費用。對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式，同時加強對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估。

(五)強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保服務協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療質量雙控制。根據各級各類醫(yī)療機構的功能定位和服務特點，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫(yī)�；�金支付掛鉤。中醫(yī)醫(yī)療機構考核指標應包括中醫(yī)藥服務提供比例。有條件的地方醫(yī)保經辦機構可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機構預付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。醫(yī)保經辦機構要全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實現醫(yī)保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務相結合轉變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結果向社會公布，促進醫(yī)療機構強化醫(yī)務人員管理。

責任編輯：田月華 mjwave.cn 2017-6-29 16:23:46

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