醫(yī)保局降藥價(jià) 不要掉進(jìn)藥品集中釆購那些“坑”

添加日期：2018年8月8日 閱讀：1771

自5月31日國家醫(yī)療保障局掛牌以來，關(guān)于主導(dǎo)開展抗癌藥省級專項(xiàng)集中采購工作、對通過一致性評價(jià)的仿制藥開展量價(jià)采購工作等新聞，頻頻見于報(bào)端。這是國家醫(yī)療保障局接管公立醫(yī)院藥品采購職能后，對采購規(guī)則的強(qiáng)勢發(fā)力。

根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)和囯內(nèi)前期探索，抗癌藥通過談判采購確實(shí)能大幅降低采購價(jià)格，加之國家降稅措施，患者負(fù)擔(dān)有望明顯下降，抗癌藥談判采購令人期待。從1993年河南省出臺文件算起，公立醫(yī)院藥品集中采購已經(jīng)有25年歷史，其間開展過無數(shù)次試點(diǎn)，涌現(xiàn)出數(shù)不清的模式，但是藥品集中采購積弊難除，主要利益相關(guān)方均不滿意。

隨著國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革推進(jìn)，由醫(yī)保部門而非衛(wèi)生部門開展采購試點(diǎn)，應(yīng)該有新思維、新舉措，藥品采購新政同樣令人期待。為避免“新瓶裝舊酒” 可能性，筆者梳理了過去25年間衛(wèi)生部門在藥品集中采購中踩過的“坑”，供國家醫(yī)療保障局參考。

踩坑一：“團(tuán)購”一定能降價(jià)?

藥品集中采購制度的緣起，在于通過“量價(jià)聯(lián)動(dòng)”，通過“團(tuán)購”實(shí)現(xiàn)藥品降價(jià)。

從表面看，購買數(shù)量越多，價(jià)格應(yīng)該越便宜，有決策者形象地說“一車西瓜總比一個(gè)西瓜(的單價(jià))要便宜”。 然而，“量價(jià)聯(lián)動(dòng)”并不總是成立。一方面，當(dāng)西瓜供不應(yīng)求、成為緊俏商品時(shí)，買一車西瓜價(jià)格不僅不會便宜，反而可能會被限購。另一方面，當(dāng)買方不在乎價(jià)格時(shí)，或?qū)�價(jià)格變動(dòng)的敏感度低時(shí)，賣方也不會自動(dòng)降低價(jià)格。

藥品集中采購與上述后一種情況相似。過去25年間，采購由醫(yī)院分散采購過渡到地市級集中采購、*后到省級集中采購，采購的集中程度越來越高、單次采購數(shù)量越來越大。同時(shí)，采購由使用方(公立醫(yī)院)負(fù)責(zé)，而非由支付方(醫(yī)保部門)負(fù)責(zé)，并且由于藥品加成政策設(shè)計(jì)不合理，支付方降價(jià)動(dòng)力不足。實(shí)施“順加作價(jià)”政策時(shí)(在實(shí)際采購價(jià)的基礎(chǔ)上，加成15%確定為零售價(jià)——編者注)，采購價(jià)越低，醫(yī)院加成收益越少。實(shí)施藥品“零加成”政策時(shí)(按照進(jìn)貨價(jià)直接確定零售價(jià)，不允許加成——編者注)，表面上，藥品采購價(jià)格高低更是與醫(yī)院收益脫鉤。

不難發(fā)現(xiàn)，過去25年間，集中采購制度過分依賴“量價(jià)聯(lián)動(dòng)”，卻忽視形成公立醫(yī)院自身的議價(jià)動(dòng)力，這應(yīng)該是藥價(jià)虛高的重要原因之一。實(shí)際上，民營醫(yī)院的采購數(shù)量要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于省級公立醫(yī)院集中采購的數(shù)量，但許多民營醫(yī)院的采購價(jià)格要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于集中采購的價(jià)格，這恰恰證明，議價(jià)動(dòng)力有時(shí)比“量價(jià)聯(lián)動(dòng)”更重要。

新的公立醫(yī)院藥品采購，將由支付方(醫(yī)保部門)負(fù)責(zé)，表面上看議價(jià)動(dòng)力不足的問題得到了解決，其實(shí)不盡然。一方面如果醫(yī)院繼續(xù)被要求實(shí)行“零加成”政策，如果公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員薪酬、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革又不到位，支付方(醫(yī)保部門)的改革會受到抵制。

目前，國家醫(yī)保局面臨兩種選擇，一是繼續(xù)沿用過去的方法，在“量價(jià)聯(lián)動(dòng)”上做文章，通過集中采購、帶量采購提高議價(jià)能力，降低采購價(jià)格。二是在增強(qiáng)公立醫(yī)院議價(jià)動(dòng)力上做文章，在維持醫(yī)�；�金對公立醫(yī)院總額預(yù)付的前提下，讓醫(yī)院通過節(jié)約成本，增加收益，能用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身發(fā)展，或提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平(簡稱“總額預(yù)付，結(jié)余留用”)。這樣一來，公立醫(yī)院的議價(jià)動(dòng)力就會大幅提升。在此基礎(chǔ)上，將采購權(quán)回歸醫(yī)院。

筆者認(rèn)為，藥品采購、價(jià)格管理和醫(yī)保支付方式改革(如“總額預(yù)付，結(jié)余留用”)等職責(zé)均在國家醫(yī)保局，國家醫(yī)保局比當(dāng)年的國家衛(wèi)生計(jì)生委有更多的政策選項(xiàng)，但是在眾多選項(xiàng)中，提高醫(yī)院議價(jià)動(dòng)力是重中之重。因此，國家醫(yī)保局不必急于出臺新的藥品集中采購政策，公立醫(yī)院藥品采購政策，需要的可能不是修修補(bǔ)補(bǔ)，而是推倒重建。

踩坑二：采購只能由政府主導(dǎo)?

經(jīng)歷25年藥品集中采購之后，在部分人中形成了一定思維定勢和思想禁區(qū)，似乎公立醫(yī)院只能采取集中采購模式，集中采購模式只能由政府主導(dǎo)。

其實(shí)集中采購與分散采購各有利弊。具體而言，集中采購有議價(jià)能力強(qiáng)、節(jié)約采購成本等優(yōu)點(diǎn)。相比之下，分散采購，放權(quán)給每家公立醫(yī)院自主采購，有對市場反映靈敏，補(bǔ)貨及時(shí)，購銷迅速、對質(zhì)量感受直接、在支付方式改革后議價(jià)動(dòng)力更強(qiáng)等優(yōu)勢。

近年來，有些省市采取“以省為單位、單一來源來源采購、價(jià)低者中標(biāo)”的采購方式，形成了買方壟斷局面。甚至有些省市建立了跨省市的采購聯(lián)合體(如“三明聯(lián)盟”“京津冀聯(lián)盟”等)。由于買方具有**的議價(jià)能力，供應(yīng)企業(yè)面臨要么低價(jià)中標(biāo)、要么丟失一個(gè)省市場的艱難選擇。

由于供應(yīng)企業(yè)是營利性組織，一旦中標(biāo)價(jià)逼近甚至低于企業(yè)生產(chǎn)成本，供應(yīng)企業(yè)可能退市停工，結(jié)果出現(xiàn)了“有價(jià)無市”的局面。而我國的仿制藥存在質(zhì)量參差不齊的突出問題，在仿制藥一致性評價(jià)尚未完成的前提下，低價(jià)中標(biāo)還會引發(fā)藥品質(zhì)量的隱性問題(如工藝水平差、效價(jià)比不達(dá)標(biāo)，等等)。

集中采購與分散采購各有其適用范圍。對進(jìn)口抗癌藥等競爭不充分的藥品，政府集中采購的優(yōu)勢更明顯，而對于多數(shù)競爭充分的藥品，分散采購優(yōu)勢更明顯，尤其是在進(jìn)行醫(yī)保支付方式改革或?qū)嵤┽t(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū)。

踩坑三：“帶量采購”難以落地?

自誕生那天起，藥品集中采購制度就被指責(zé)“只招價(jià)格，不定數(shù)量”。這25年來，這個(gè)頑疾一直沒有去除。“帶量采購”提出已有時(shí)日，但一直沒有真正落實(shí)。

帶量采購是指在約定的時(shí)間內(nèi)，以相應(yīng)價(jià)格完成約定數(shù)量的釆購。嚴(yán)格的帶量采購應(yīng)當(dāng)匹配兩種關(guān)系，一是“量價(jià)聯(lián)動(dòng)”，既不同采購數(shù)量對應(yīng)不同價(jià)格，價(jià)格與數(shù)量呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。二是時(shí)間關(guān)系，要在約定時(shí)間內(nèi)全部完成約定數(shù)量釆購。*典型的“帶量采購”是電信運(yùn)營商的手機(jī)流量包，手機(jī)機(jī)主每個(gè)月承諾按照一定量購買手機(jī)流量，并在當(dāng)月使用。手機(jī)機(jī)主無論本月流量是否使用完全，通常下個(gè)月都要清零，重新購買一次流量包。

但醫(yī)療行業(yè)有其特殊性，帶量采購也有嚴(yán)格的前提——需要采購方精準(zhǔn)地預(yù)測釆購數(shù)量。即便在一次性購買中可以精準(zhǔn)地預(yù)測采購數(shù)量;但在長期的重復(fù)性購買中，仍然要承擔(dān)預(yù)測失準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)。如果采購方是醫(yī)保部門，一旦出現(xiàn)采購數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于預(yù)期，就會大幅加重醫(yī)保基金的負(fù)擔(dān);如果采購方是公立醫(yī)院，讓醫(yī)院承擔(dān)預(yù)測失準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)，無論單一品種的庫存還剩多少，下個(gè)月都要承諾按一定量采購，處于強(qiáng)勢地位的公立醫(yī)院不可能接受這一安排。

筆者建議，“批量折扣”是更合理的方式，即事先買賣雙方商定成交價(jià)格和累退結(jié)算價(jià)格，期末根據(jù)實(shí)際購買數(shù)量，執(zhí)行相對應(yīng)的結(jié)算價(jià)格。兩者相比，“帶量采購”執(zhí)行的采購數(shù)量是預(yù)期值，“批量折扣”執(zhí)行的采購數(shù)量是實(shí)際值，根據(jù)采購數(shù)量實(shí)際值確定的結(jié)算價(jià)格也相對更精準(zhǔn)。

責(zé)任編輯：大花 mjwave.cn 2018-8-8 14:50:14

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