這個病比癌癥還兇猛，生存率不足30%

添加日期：2020年1月7日 閱讀：2184

間質性肺病(ILD)是指許多急、慢性肺間實質病變導致肺泡壁、肺泡腔不同程度的炎性和纖維素性滲出，進而發(fā)展為彌漫性肺間質纖維化的一組疾病。其病理改變可嚴重影響肺泡上皮細胞和毛細血管內皮細胞的功能及氣體交換，病程終末期出現呼吸衰竭。



由于自然病程差異大、對治療的反應差異較大、預后差異較大等諸多因素，ILD分類依然面臨著困境，對臨床決策的制定和科研工作都造成了很大困擾。

12月8日，第二屆間質性肺疾病(ILD)創(chuàng)新引領發(fā)展論壇上，中國工程院醫(yī)藥衛(wèi)生工程學部院士、中國工程院醫(yī)藥衛(wèi)生工程學部副主任鐘南山院士做了“ILD新紀元”演講，詳細地介紹了ILD的分類以及*讓臨床醫(yī)生感到棘手診斷標準問題。



1.ILD的成長史和龐大家族譜

ILD病因復雜，不僅可引起肺泡壁結構的破壞，而且可導致細小氣道管壁和管腔的病理改變，累及肺泡管、呼吸性細支氣管和終末細支氣管等。

我們先來看看ILD的成長史：

1935年，Hamman**描述“彌漫性特發(fā)性肺間質纖維化”;

1969年，Liebow等對特發(fā)性間質性肺炎(IIP)按病理進行分類：UIP、DIP、BIP、LIP及GIP;

1985年，間質性肺病(ILD)被證實定義;

1993年，HRCT以及VATS肺活檢開始用于ILD/IPF的診斷;

1998年，Kalzenstein等按病理把IPF重新分為：UIP、DIP、AIP和NISP;

2000年，ATS/ERS**發(fā)布IPF診治國際共識;

2002年，ATS/ERS將彌漫性實質性肺疾病(DPLD)等同于ILD，同時更新IIPPs分類;

2011年，ATS/ERS/JRS/ALAT的IPF診治指南明確了IPF的診斷流程;

2018年，ATS/ERS/JRS/ALAT的IPF診斷指南更新了IPF診斷流程及方法。

ILD的病因學分類雖然尚未完全確立，但這并不妨礙其龐大的家族譜產生。自從1935年Hamman**描述彌漫性特發(fā)性肺間質纖維化以來，目前已發(fā)現有200種以上與彌漫性間質性肺病相關的病因。

總體而言，ILD可分為：特發(fā)性間質性肺炎(IIPs)、自身免疫性(ILDs)、過敏性肺炎(HP)、結節(jié)病以及其他ILDs。

而在所有家族成員中：

頭號危險分子是隸屬于IIPs的特發(fā)性肺纖維化(IPF)，5年生存率低于30%，被稱為“不是癌癥的癌癥”;

二號危險人物與IPF一字之差，是進行性肺纖維化(PF)。

兩者都會造成患者肺功能持續(xù)不可逆的下降，研究顯示急性加重發(fā)生后中位生存期僅有3～4個月。



2.難畫肖像的頭號危險分子IPF

在呼吸科，IPF好發(fā)于50歲以上的中老年人群，起病隱匿且病因不明，吸煙、環(huán)境暴露、胃食管反流、遺傳因素等都被認為是患上IPF的危險因素，絕大多數患者早期癥狀不明顯，疾病以隱匿性、進行性的呼吸困難為突出癥狀，伴有干咳、杵狀指、皮膚發(fā)青等癥狀。

有些患者感覺到上樓梯越來越困難，會誤以為是年紀大了，運動后缺氧，而實際上可能是患上了IPF。由于公眾對IPF認知度不高，這進一步加重了診斷治療難度，IPF這種肺疾病5年生存率不足30%，甚至比乳腺癌、結腸癌等大多數癌癥的生存率都低。

為此，如何給IPF畫一個精準的通緝肖像確診病情是一個關鍵問題。

鐘南山院士指出，盡管2018年ATS/ERS/JRS/ALAT的IPF診斷指南強調了IPF影像學和組織學上的尋常型間質性肺炎(UIP)特征，但實際上UIP本身并無特異性，許多ILD都有UIP表現，包括各種CLD-ILD、纖維性或者慢性過敏性肺炎、職業(yè)相關的ILD(例如石棉肺)、結節(jié)病、藥物引起的ILD等，且UIP可以和肺氣腫以及其他IIPs共存。

目前臨床上還缺乏具體方法以區(qū)分UIP是特發(fā)性的IPF，還是其他類型的ILD表現。2018年，IPF指南強調IPF的診斷需要排除已知原因和其他引起UIP改變的臨床情形，但未提出如何排除這些情形的正確方法，也沒有生物學或者分子標記物用以區(qū)別。



3.風濕免疫科驚現IPF作案現場

鐘南山院士舉了一個61歲罹患類風濕性關節(jié)炎患者的例子。其首診時發(fā)現在左肺葉處存在病灶，出現蜂窩煤癥狀，且病變分布不均一，肺活檢表現為UIP。

該病例表現出UIP特點：

病變輕重不一：灶呈斑片狀分布，病變重部分表現為肺間質纖維化、蜂窩肺的改變;

分布不一致：輕的部分有肺泡結構，輕度間質纖維化

新老病變交替：新生纖維母細胞灶——由增生活躍的肌纖維母細胞和纖維母細胞構成，基質呈黏液樣;老病灶——膠原纖維沉積的瘢痕灶。

但又有不同于UIP的特點：

新生纖維母細胞灶少;

間質顯著淋巴細胞浸潤，淋巴濾泡形成;

胸膜增厚、纖維化。

臨床團隊采取了針對ILD常用的皮質激素、免疫抑制劑等手段卻沒有效果，反而用治療IPF的酪氨酸激酶抑制劑吡非尼酮有了效果。可見，IPF不是呼吸科專屬，風濕科也會呈現IPF。

也正因此，美國**Ganesh Raghu近日在《柳葉刀呼吸醫(yī)學》發(fā)布了一篇評述文章，建議將目前IPF更新為多種病因所致的不可逆肺纖維化。



4.二號危險人物PF：多科室作案

PF-ILD是一類涵蓋一系列不同疾病診斷而臨床表型相同的間質病，包括過敏性肺炎、結節(jié)病、自身免疫性間質性肺疾病等疾病，可導致肺功能不可逆轉的減退，并與高死亡率相關。據悉，平均有18%-32%的ILD患者會發(fā)展為進行性肺纖維化表型PF-ILD。

PF-ILD的癥狀可在多種非呼吸科見到，比如：

RA-ILD進展期患者中，纖維化程度*重;

在慢性結節(jié)病患者中也有10%-30%存在不可逆性肺纖維化高風險;

在進展期慢性過敏性肺炎(cHP)的肺纖維化特點也與UIP相似。

事實上，PF-ILD患者的病程及預后與IPF患者相似，都會出現：異質性和不可預測性，與高死亡率相關，以肺功能下降及呼吸道癥狀惡化為特征。

IPF患者的肺功能(FVC)呈現持續(xù)下降趨勢，且下降幅度遠超過非IPF人群。

鐘南山院士指出：“IPF是一種無法完全治好的疾病，它會造成患者肺功能持續(xù)不可逆的下降，而且速度很快。盡管目前還沒有早診的特異性指標，但開胸肺活檢、冷凍肺活檢是早期診斷UIP或PF-ILD的較佳手段。”

據《醫(yī)學界》了解，目前鐘南山院士的團隊正在大力開展支氣管冷凍活檢技術，并從IPF、PF患者反推確診癥狀特點。如果攻克這一難題，那么中國有望在該領域取得全球**的地位。我們也期待研究團隊早日有所發(fā)現，為更多患者帶來福音。

責任編輯：故淵 mjwave.cn 2020-1-7 13:57:59

文章來源：